Dolor, ¿Aliado o Enemigo?
A menudo, surgen dudas sobre el tratamiento de pacientes con dolor ya sea a nivel agudo o aquel que se mantiene por más de 3 meses (también conocido como dolor persistente o crónico). Algunas de las principales dudas que se generan son: ¿debo trabajar sin ningún tipo de dolor? o ¿puedo trabajar con unos umbrales de dolor?
La respuesta a esta pregunta como en muchos aspectos de las ciencias de la salud es relativa. Para empezar a contestar a esta pregunta debemos comenzar por los inicios, ¿qué es el dolor?
Se ha propuesto una nueva definición por la IASP (International Association for the Study of Pain) para el dolor la cual es; ¨El dolor es una experiencia sensorial y emocional aversiva causada o similar a la causada por una lesión tisular real o potencial¨. Sin embargo, esta definición ha causado gran controversia debido a que no se incluyen aspectos subjetivos del paciente ya incluidos en el muy mencionado Modelo Biopsicosocial.
El dolor es una experiencia única e individual, además de ser un output producido por el cerebro. Algo que es tremendamente importante y muchas veces olvidamos es que es resultado de la competición entre una multitud de patrones de activación neuronales (llamados neurofirmas o neurotags) que principalmente podemos dividir en neurofirmas que aportan seguridad y neurofirmas que aportan amenaza, cuando estas redes son mayoritariamente contribuidoras a la amenaza se generará dolor, sin embargo si estas redes son mayoritariamente contribuidoras a la seguridad, este no se producirá.
¿Por qué es importante todo esto?
Porque toda estrategia que se utilice con personas con procesos de dolor complejos deben de ir encaminadas al aporte de seguridad por parte del profesional.
Ahora bien, ¿esto ocurre en todo tipo de dolor? La respuesta es compleja, y para ello vamos a recurrir a un estudio publicado el mes pasado titulado: Pain-free versus pain-treshold rehabilitation following acute hamstring strain injury: A randomised control trial – Hickey, J., et al. (2019). Este estudio comparó la readaptación de una rotura muscular en la musculatura isquiosural de un grupo sin dolor en la realización de los ejercicios vs un grupo con un 4 como máximo en una escala E.V.A. (Escala Visual Analógica con valores de 0 a 10) durante la realización de los ejercicios en términos de:
- Días que duró el RTP (Return To Play o Vuelta a la Competición).
- La longitud de los fascículos de la cabeza larga del bíceps femoral (BF).
- La fuerza isométrica de los flexores de rodilla en 0º de Flexión de cadera y 0º de flexión de rodilla.
- La fuerza isométrica de los flexores de rodilla en 90º de Flexión de cadera y 90º de flexión de rodilla.
- Kinesiofobia.
- Seguimiento durante 6 meses post-intervención.
¿Qué resultados obtuvieron?
- RTP: El grupo sin dolor tuvo un tiempo medio de recuperación de 15 días mientras que el grupo con umbral de dolor tuvo un tiempo de recuperación medio de 17 días, sin diferencias significativas entre grupos.
- Longitud de los fascículos de la cabeza larga del BF: La longitud de los fascículos mejoró significativamente una media de 1,70 cm en el grupo sin dolor y una media de 1,95 cm en el grupo con dolor. Encontrándose cambios significativos desde la evaluación inicial entre grupos con una media de 0,91 cm.
- Fuerza isométrica 0º/0º: Mejoras significativas se encontraron en el grupo sin dolor con una media de un 32% más y una media de un 39% más en el grupo con dolor, sin diferencias significativas entre grupos.
- Fuerza isométrica 90º/90º: Mejoras significativas se encontraron en el grupo sin dolor con una media de un 35% más y una media de un 49% más en el grupo con dolor, encontrándose diferencias significativas entre grupos. Cabe destacar que estas diferencias se mantuvieron hasta dos meses después de la intervención siendo un 15% mayor de media en el grupo con dolor.
- Kinesiofobia: Acorde a la escala de Tampa para la kinesiofobia con una puntuación máxima de 69 puntos, la kinesiofobia se redujo en una media total de -7 puntos en el grupo sin dolor y una media total de -8 puntos en el grupo con dolor, sin diferencias significativas ni al final de la intervención ni a los dos meses de seguimiento.
- Seguimiento durante 6 meses post-intervención: Dos participantes del grupo sin dolor sufrieron recidivas 50 y 67 días post-intervención respectivamente. Dos participantes en el grupo con dolor sufrieron lesiones 8 y 17 días post-intervención respectivamente.
La pregunta es, ¿Ocurre esto en todos los casos de dolor? La respuesta es NO. Aunque se hayan encontrado estos resultados en un estudio aún son necesarias más investigaciones en relación a este tipo de lesiones musculo esqueléticas.
¿Puede el dolor persistente beneficiarse de este tipo de estrategias?
Para responder a esta pregunta debemos de saber el papel del cerebro en la kinesiofobia y es aquí donde aparece la amígdala y otras estructuras cerebrales, en casos de dolor persistente se han encontrado una actividad incrementada en la ínsula, córtex cingulado anterior, córtex prefrontal, córtex dorsolateral frontal y el córtex parietal asociado (Seifer, F., & Maihöfner, C., 2008).
La amígdala está principalmente involucrada en este proceso como centro de memoria del miedo en el cerebro, además, tiene un papel clave en las emociones negativas y el dolor relacionado con los recuerdos (Kattoor, J., et al., 2013). La principal relevancia del papel de la amígdala en el dolor es el recuerdo de movimientos que fueron dolorosos o movimientos que produjeron una lesión tales como por ejemplo la flexión y rotación de columna en personas con dolor lumbar persistente (Nijs, et al., 2015) y esto se debe principalmente a una cualidad del ser humano denominada aprendizaje asociativo definiéndose este como el producto de la discrepancia entre los resultados esperados y los resultados conseguidos en cuanto a inputs se refiere.
Por tanto, la estrategia usada en el estudio de la comparación entre la readaptación sin dolor vs dolor no sería adecuada en personas con dolor persistente ya que la exposición a ciertos tipos de movimientos sin ninguna exposición paulatina a estos solamente contribuiría a la preservación del dolor. Así, se promueve la incapacidad de los individuos para realizar estos movimientos que muchas veces son tan necesarios en la práctica de la vida diaria y la práctica deportiva.
– Daniel Canseco Macías (@dcm_readapta)
- Hickey, J. T., Timmins, R. G., Maniar, N., Rio, E., Hickey, P. F., Pitcher, C. A., … Opar, D. A. (2019). Pain-Free Versus Pain-Threshold Rehabilitation Following Acute Hamstring Strain Injury: A Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 1–35. doi:10.2519/jospt.2019.8895.
- Kattoor, J., Gizewski, E. R., Kotsis, V., Benson, S., Gramsch, C., Theysohn, N., … Elsenbruch, S. (2013). Fear Conditioning in an Abdominal Pain Model: Neural Responses during Associative Learning and Extinction in Healthy Subjects. PLoS ONE, 8(2), e51149. doi:10.1371/journal.pone.0051149.
- Nijs, J., Lluch Girbés, E., Lundberg, M., Malfliet, A., & Sterling, M. (2015). Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Manual Therapy, 20(1), 216–220. doi:10.1016/j.math.2014.07.004.
- Seifert, F., & Maihöfner, C. (2008). Central mechanisms of experimental and chronic neuropathic pain: Findings from functional imaging studies. Cellular and Molecular Life Sciences, 66(3), 375–390. doi:10.1007/s00018-008-8428-0.
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